 |
| NOMBRE: |
|
| APELLIDO: |
|
| LA DIRECCION: |
#, CALLE,
APT#
|
|
CIUDAD
|
ESTADO
|
|
|
CODIGO POSTAL |
|
| PAIS DE NACIMENTO: |
|
| CIUDAD DE NACIMENTO: |
|
|
FECHA DE NACIMENTO: |
MES
|
DIA
|
ANO
|
SEXO/GENERO: |
HOMBRE/MUJER
|
MARQUE CATEGORIA
|
A - Motocicleta; B -Carro Regular & Vans; C - Camiones Ligeros; D - Buses; E - Camion de Cargas
| NO. DE LICENCIA ORIGINAL: |
|
OJOS: |
negro,azul,maroon,verde,color
gris,avellana
|
ESTATURA: |
PIES
|
PULGADA
|
O |
METRICO CM
|
 |
| NOMBRE: |
|
| LA DIRECCION: |
CALLE
|
# DE APT
|
|
CIUDAD
|
ESTADO
|
CODIGO POSTAL
|
 |
1 ANO - $35 |
3 ANOS - $50 | 5 ANOS - $65 | 10 ANOS - $85 | 20 ANOS (DORADO) - $150 |
| UPS Ground (USA) - $7 | Express Mail USPS (USA) - $14 | Fuera de los E.U. USPS - $28 |
|
Frimando esta aplicacion yo acepto y seguire todas las
regulaciones de la Cuidad, Estado & Federales, e Internacionales requeridas
por la ley.Yo reconosco que no podre conducir a ningun lugar sin una Licencia de Conducir valida & que
mi Licencia de Conducir Internacional no es un documento solitario; tendra que
ser acompanado por una Licencia de Conducir Original valida.
|
 Poner firma en este rectangulo |
|
|
|
|
su foto de color aqui |
|
|
|
Money order (USD)# __________________
Cheque Personal o de Compania# ___________
TARJETA DE CREDITO -
From www.7323963596.com only
ANUNCIO: Nosotros no procesamos pagos de CC por telefono fax o algun otro metodo inseguro Western Union Code# ____________________
Nombre & Apellido de Enviador __________________
__________________________________________ |
 NO OLVIDAR!
1. Mandar su foto de color (solo una, CUALQUIER
MEDIDA )
2.Mandar copia de su actual Licencia de Conducir emitida por el Govierno (de cualquier pais)
Cargo adicional de $5 para manejo de esta aplicacion
|